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Decorrenza (richiesto) Dal Al
Eventuale polizza copertura infortuni
Compagnia assicurativa Numero polizza
Massimale
Decorrenza (richiesto) Dal Al Eventuale polizza copertura infortuni a terzi Stessa polizzaAltra polizza CollaboratoreDipendentePraticante Numero soggetti assicurati Compagnia assicurativa Numero polizza Massimale Decorrenza Dal Al Eventuale ulteriore polizza copertura infortuni a terzi Stessa polizzaAltra polizza CollaboratoreDipendentePraticante Numero soggetti assicurati Compagnia assicurativa Numero polizza Massimale Decorrenza Dal Al Eventuale ulteriore polizza copertura infortuni a terzi Stessa polizzaAltra polizza CollaboratoreDipendentePraticante Numero soggetti assicurati Compagnia assicurativa Numero polizza Massimale Decorrenza Dal Al Dichiaro, sotto la mia responsabilità, che i dati indicati con la presente corrispondono al vero e che sono consapevole delle conseguenze derivanti da false dichiarazioni. Si prega di lasciare vuoto questo campo.