Nome e cognome del legale rappresentante (richiesto)
Denominazione dell'Associazione Professionale (richiesto)
Componenti assicurati (indicare un componente per riga, con nome, cognome e numero di tessera (richiesto)
E-mail di studio (richiesto)
Polizza responsabilità civile professionale
Compagnia assicurativa (richiesto)
Numero polizza (richiesto)
Massimale (richiesto)
Decorrenza (richiesto) Dal Al
Polizza copertura infortuni
Compagnia assicurativa Numero polizza
Massimale
Decorrenza Dal Al
Eventuale polizza copertura infortuni a terzi
Stessa polizzaAltra polizza
CollaboratoreDipendentePraticante
Numero soggetti assicurati
Compagnia assicurativa
Numero polizza
Eventuale ulteriore polizza copertura infortuni a terzi
Dichiaro, sotto la mia responsabilità, che i dati indicati con la presente corrispondono al vero e che sono consapevole delle conseguenze derivanti da false dichiarazioni.
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